xience知識資料

メーカーからの資料引用;

 

Xience資料

 

日本におけるCoCr-EESXIENCE V / PROMUS)の市販後調査(5)からのエベロリムス溶出ステントの5年間の臨床転帰

Aoki J 1Kozuma K 2Awata M 3Nanasato M 4Shiode N 5Tanabe K 6Yamaguchi J 7Kusano H 8Nie H 8Kimura T 9 ; XIEVCE V / PROMUS PMSの研究者

著者情報

抽象

コバルトクロムエベロリムス溶出ステント(CoCr-EES)ポストマーケティングサーベイランス(PMS)日本の研究は、XIENCE V / PROMUSエベロリムス溶出ステントの日常的な臨床実践における安全性と有効性を評価するために設計された、日本の臨床環境。我々は、CoCr-EESを使用して経皮的冠動脈インターベンションを受けた2010年の連続患者(2649病巣)を登録した。臨床結果は5年間で評価された。平均年齢は68.8歳であり、41.9%が糖尿病であり、4.9%が血液透析を受けていた。1704人(84.8%)の患者に対して、5年間の臨床的追跡調査が可能であった。心臓死(3.8%)、心筋梗塞(1.8%)、および臨床的に駆動される標的病変血行再建(TLR)(6.0%)を含む患者の10.7%において、主要有害心血管イベント(MACE)が発生した。1年を超えると、臨床的に駆動されるTLRの年間発生率は0.5-0.8%であった。確定的または可能性のあるステント血栓症は、5年で9人(0.5%)の患者に発生した。1年後、確定的なステント血栓症はわずか1人の患者で生じた。MACEの重要な予測因子は、透析(ODDs比4.58,95%CI 2.75-7.64)、心臓インターベンション(ODDs比2.47,95%CI 1.75-3.49)、総ステント長(ODDs比1.01,95%CI 1.01-1.02) 、罹患血管数(ODDs比1.66,95%CI 1.08-2.55)であった。CoCr-EES PMS Japan試験の5年間の臨床結果は、5年間の日常練習において臨床事象の発生率が低いことを示した。MACEの重要な予測因子は、透析(ODDs比4.58,95%CI 2.75-7.64)、心臓インターベンション(ODDs比2.47,95%CI 1.75-3.49)、総ステント長(ODDs比1.01,95%CI 1.01-1.02) 、罹患血管数(ODDs比1.66,95%CI 1.08-2.55)であった。CoCr-EES PMS Japan試験の5年間の臨床結果は、5年間の日常練習において臨床事象の発生率が低いことを示した。MACEの重要な予測因子は、透析(ODDs比4.58,95%CI 2.75-7.64)、心臓インターベンション(ODDs比2.47,95%CI 1.75-3.49)、総ステント長(ODDs比1.01,95%CI 1.01-1.02) 、罹患血管数(ODDs比1.66,95%CI 1.08-2.55)であった。CoCr-EES PMS Japan試験の5年間の臨床結果は、5年間の日常練習において臨床事象の発生率が低いことを示した。

Cardiovascular Intervention and Therapeutics

pp 1–7| Cite as

Five-year clinical outcomes of everolimus-eluting stents from the post marketing study of CoCr-EES (XIENCE V/PROMUS) in Japan

リアルワールド調査;

Abstract

The Cobalt Chromium Everolimus-Eluting Stent (CoCr-EES) Post Marketing Surveillance (PMS) Japan study is a prospective multicenter registry designed to evaluate the safety and efficacy of XIENCE V/PROMUS everolimus-eluting stents in routine clinical practice at 47 centers representative of the clinical environment in Japan. We enrolled 2010 consecutive patients (2649 lesions) who underwent percutaneous coronary intervention using CoCr-EES. Clinical outcomes were evaluated through 5 years. Mean age was 68.8 years, 41.9% had diabetes, 4.9% received hemodialysis. Five-year clinical follow up was available for 1704 (84.8%) patients. Major adverse cardiovascular events (MACE) occurred in 10.7% of patients, including cardiac death (3.8%), myocardial infarction (1.8%), and clinically driven target lesion revascularization (TLR) (6.0%). Beyond 1 year, annual incidence of clinically driven TLR was 0.5–0.8%. Definite or probable stent thrombosis occurred in 9 (0.5%) patients at 5 years. After 1 year, definite stent thrombosis occurred in only 1 patient. Significant predictors for MACE were dialysis (ODDs ratio 4.58, 95% CI 2.75–7.64), prior cardiac intervention (ODDs ratio 2.47, 95% CI 1.75–3.49), total stent length (ODDs ratio 1.01, 95% CI 1.01–1.02), and number of diseased vessels (ODDs ratio 1.66, 95% CI 1.08–2.55). Five-year clinical outcomes from the CoCr-EES PMS Japan study demonstrated a low incidence of clinical events in the daily practice up to 5 years.

 

STOPDAPT-2

ShorT and OPtimal Duration of Dual AntiPlatelet Therapy-2

2剤併用抗血小板療法の短縮・至適期間。

目的:

everolimus溶出コバルト-クロムステント(CoCr-EES)留置後の 2剤併用抗血小板療法(DAPT)期間を1ヵ月に短縮した場合の安全性を評価する。
主要評価項目は,12ヵ月後の心血管死,心筋梗塞(MI),definiteステント血栓症脳卒中,TIMI定義の大・小出血の複合エンドポイント。

デザイン:

ランダム化,オープン,多施設。

セッティング:

期間:

追跡期間は5年。
2015年12月試験開始,終了予定は’23年12月。

対象:

3,000例の予定。CoCr-EES(Xience)によるPCI施行例で,経口DAPTが可能なもの。
除外基準:経口抗凝固薬が必要なもの,頭蓋内出血既往,PCI後の入院期間中の重大な合併症(MI,脳卒中,大出血)歴,Xience以外の薬剤溶出性ステント留置例,aspirinおよびP2Y12受容体拮抗薬以外の抗血小板薬持続投与を要するものなど。

方法:

DAPT 1ヵ月群:aspirin+P2Y12受容体拮抗薬を1ヵ月実施後,clopidogrelを59ヵ月単独投与。
12ヵ月群::aspirin+P2Y12受容体拮抗薬を1ヵ月,aspirin+clopidogrelを11ヵ月投与後,aspirinを48ヵ月単独投与。

上記はCAPRIE試験の結果を受けて、プラビックスで評価したとのこと

 

 

CAPRIE試験;

A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)

CAPRIE Steering Committee*

Summary

Background

Many clinical trials have evaluated the benefit of long-term use of antiplatelet drugs in reducing the risk of clinical thrombotic events. Aspirin and ticlopidine have been shown to be effective, but both have potentially serious adverse effects. Clopidogrel, a new thienopyridine derivative similar to ticlopidine, is an inhibitor of platelet aggregation induced by adenosine diphosphate.

Methods

CAPRIE was a randomised, blinded, international trial designed to assess the relative efficacy of clopidogrel (75 mg once daily) and aspirin (325 mg once daily) in reducing the risk of a composite outcome cluster of ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death; their relative safety was also assessed. The population studied comprised subgroups of patients with atherosclerotic vascular disease manifested as either recent ischaemic stroke, recent myocardial infarction, or symptomatic peripheral arterial disease. Patients were followed for 1 to 3 years.

Findings

19 185 patients, with more than 6300 in each of the clinical subgroups, were recruited over 3 years, with a mean follow-up of 1 91 years. There were 1960 first events included in the outcome cluster on which an intention-to-treat analysis showed that patients treated with clopidogrel had an annual 5 32% risk of ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death compared with 5 83% with aspirin. These rates reflect a statisticaly significant (p=0 043) relative-risk reduction of 8 7% in favour of clopidogrel (95% CI 03–165). Corresponding on-treatment analysis yielded a relative-risk reduction of 9–4%. There were no major differences in terms of safety. Reported adverse experiences in the clopidogrel and aspirin groups judged to be severe included rash (0–26% i/s0–10%), diarrhoea (0–23% vs 0 11%), upper gastrointestinal discomfort (0–97% vs 1 22%), intracranial haemorrhage (0–33% vs 0–47%), and gastrointestinal haemorrhage (0–52% vs 0–72%), respectively. There were ten (0–10%) patients in the clopidogrel group with significant reductions in neutrophils (<1·2 × 109/L) and 16 (0·17%) in the aspirin group.

Interpretation

Long-term administration of clopidogrel to patients with atherosclerotic vascular disease is more effective than aspirin in reducing the combined risk of ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death. The overall safety profile of clopidogrel is at least as good as that of medium-dose aspirin.

 

 

下記はテクロスから引用;

EESの留置を受けた透析患者と非透析患者における冠動脈の石灰化の影響: XIENCE V JAPAN PMS

XIENCE V JAPAN PMSより、透析患者においては、冠動脈へのXience V/Promusエベロリムス溶出ステント(EES)留置後の成績は石灰化の程度により差はないものの、非透析患者よりも不良であり、非透析患者においては、中等度/高度の石灰化が認められると再狭窄率、及びMACEの割合が上昇することが、土谷総合病院の塩出宣雄氏により、第79回日本循環器学会学術集会のOral Presentationセッションで発表された。

本研究では、2010年3月から2011年6月に日本の47施設より、本邦におけるEESの市販後調査であるXIENCE V JAPAN PMSに登録され、冠動脈にEESの留置を受けた透析患者と非透析患者において、冠動脈の石灰化の影響を検証した。透析患者では中等度/高度石灰化(Ca+)は34人(37病変)に認められ、39人(51病変)では石灰化なし/軽度(Ca-)であり、非透析患者ではCa+が343人(363病変)に認められ、1,165人(1,369病変)はCa-であった。

1年の造影追跡のコアラボ評価によるステント内再狭窄率は、透析患者ではCa+群で20.0%、Ca-群で18.5%と差はなかったが、非透析患者においてはCa+群で5.6%、Ca-群で2.0%と有意差が示された(p=0.001)。また、1年のMACEの割合も透析患者ではCa+群で約18%、Ca-群で約25%と両群とも高かったが、有意差はなく、非透析患者ではCa+群では約7%と、Ca-群の約2%と比較し有意に高かった(p<0.01)。

塩出氏は、「非透析患者において中等度/高度石灰化病変が認められると、臨床、及び造影成績が不良であったものの、透析患者においては石灰化の程度にかかわらず成績は不良であったと、まとめた。

 

3種のエベロリムス溶出(EES)ステント設計のための血液透析を含む末期慢性腎臓病患者における冠動脈ステント移植の臨床転帰の比較:生体吸収性ポリマー-EES、プラチナクロム-EES、およびコバルトクロム-EES

佐藤高雄 

背景

新世代の生体吸収性ポリマーエベロリムス溶出ステント(BP-EES)が入手可能です。この研究は、末期の慢性腎疾患患者におけるより確立されたステント設計、すなわち白金クロム-EES(PtCr-EES)およびコバルトクロム-EES(CoCr-EES)と比較したBP-EESの臨床転帰を比較することを目的とした(CKD)(血液透析(HD)を含む)。

メソッド

 104例のCKD患者に、BP-EES [ n  = 44]、PtCr-EES [ n  = 45]、CoCr-EES [ n = 52]のステントを埋め込んだ。すべての患者は、移植後12カ月でフォローアップ冠動脈造影を受けた。末期CKDは、推定糸球体濾過率(eGFR)<30mL /分/1.73m 2と定義された、またはHDの必要性。目標病変血行再建術(TLR)、ステント血栓症(ST)、および主要有害心イベント(MACE)の3つのステント群の間で、以下の結果変数を比較した。定量的冠動脈造影法を用いて、最小ステント直径(MSD)および直径狭窄(%DS)を測定した。

結果

TLRおよびMACEの全体的な割合は、STの発生率がなく、それぞれ14.6%および30.8%であった。移植直後のMSD(P  = 0.22)および%DS(P  = 0.42)は、3群間で同等であった。しかし、BP-EES群(22.7%)では、PtCr-EES群(8.8%)およびCoCr-EES群(9.6%)と比較して、12ヶ月間の追跡調査において、TLRが高くなる傾向が観察された(P  = 0.07)。late loss(内腔径の遅れ)は、PtCr-EES(0.20±0.61mm)およびCoCr-EES(0.25±0.70mm)群(P  = 0.03)よりBP-EES(0.51±0.64mm)群で有意に大きかった。

結論

BP-EESは、CKDの末期の患者またはHDの必要性がある患者のステント内再狭窄のリスクを増加させる可能性がある。

 

 

 

BP生分解性ポリマー(biodegradable polymer;BP)に関して下記の通り;

循環器トライアルデータベースから引用;

BIO-RESORT

 

 

 

 

非常に薄いストラットの新規生分解性ポリマーを使用した,薬剤溶出速度や量などが異なる2種類のステント(everolimus溶出ステント,sirolimus溶出ステント)の,新世代耐久性ポリマーステントzotarolimus溶出ステントに対する安全性,有効性における非劣性を検証するall comer試験。

一次エンドポイントは12か月後の安全性(心臓死あるいは標的血管関連心筋梗塞[MI])と有効性(標的血管再血行再建術)の複合エンドポイント。

 
 

超薄型ストラットに生分解性ポリマー(biodegradable polymer;BP)を組み合わせた Sirolimus溶出ステント (BP-SES: Orsiro)・Everolimus溶出ステント(BP-EES: Synergy)を,薄型ストラットの耐久性ポリマー Zotarolimus溶出ステント (DP-ZES: Resolute Integrity)と比較するall-comerの大規模臨床試験である。 
2008年にLancetに発表されたLEADERS trial以降,両手に余るほどのBP-DES vs DP-DESの大規模比較試験が行われてきた。しかし,主要心血管イベントは比較した全ての試験で一年次に有意差はついていない。今回の BIO-RESORTも同様であり,まだまだ予選ラウンドの結果報告である。
さらに言うなら,長期観察で臨床症状に有意差がついたのは Biolimus溶出ステント(BP-BES: BioMatrix)と第一世代DES(DP-SES: Cypher)を比較したLEADERS trial 5年が最初で最後である。これ以降のISAR-TEST-4 trial(BP-SES vs DP-SES)5年, COMPARE II/ NEXT(BP-BES vs DP-EES)3年のnegativeな結果を見ると, BPの効果,言い換えればポリマーの功罪を確かめるには観察期間が短すぎるのか,あるいはポリマーの消退自体に臨床的意義がないのかは,現時点でも不明確のままである。
本試験での注目点は2つあり,まずは超薄型ストラットが新しい展開を生むのかどうかは興味深い。従来の金属ステント(BMS)では,薄いストラットほど内皮化しやすく,血栓化や内膜増殖が少ないことが証明されている。今回対象となった BP-DESはポリマーが溶けて“通常のBMS”に戻った後,面目躍如となるのだろうか?
もう一つは7割がACSだった対象症例の特殊性が結果に与える影響である。状況は異なりメカニズムも不明だが, AMI症例に対するBP-BESとBMSとの比較試験(COMFORTABLE AMI)では,2年次までtarget vessel MIが前者で有意に少なく,LEADERSのSTEMIサブグループでもHR; 0.40で有意に BP-BESがMACEを抑制した。 ACSの基盤となる病変と生分解性ポリマーの間に未知の蜜月関係が存在する可能性は否定できない。
いずれにしろ今回も,結論はこの先 4年間の“決勝ラウンド”に先送りである。あまり期待しないで待つことにしよう。(中野
中村永井

 
 

無作為割付け,単盲検(術者にはオープン),多施設(オランダの4施設),intention-to-treat解析。

 
 

追跡期間は12か月。
実施期間は2012年12月21日~’15年8月24日。

 
 

3,514例・4,663病変。ガイドラインあるいは手技者の判断による薬剤溶出性ステントによるPCIが必要な18歳以上の患者。急性冠症候群(ACS),新規・再狭窄病変,冠動脈あるいはバイパス病変のすべてを対象とし,病変長,参照血管径,病変数,治療疾患血管数は問わなかった。
除外基準:一次エンドポイント発生前のその他の薬剤・デバイスランダム化比較試験参加者,6か月以内に抗血小板薬2剤併用(DAPT)治療を中断する必要のある手術の予定例,溶出薬剤あるいは試験治療に必要な抗血栓薬非忍容例など。
■患者背景:平均年齢63.9歳,女性28%,BMI 27.4kg/m²,現喫煙30%,ACS 70%(ST上昇型MI 31%,不安定狭心症18%),既往:MI 19%,PCI 18%,CABG 8%,脳卒中7%,冠動脈疾患家族歴46%,糖尿病18%,高血圧46%,高脂血症38%。
・手技背景:ランダム化されたステントのみの留置98%,総ステント長/患者31mm(中央値),ダイレクトステント17%,後拡張81%,橈骨動脈アクセス45%,多枝治療18%,冠動脈血流予備能(FFR)測定13%。

 
 

ガイドワイヤー挿入後あるいは前拡張後,下記3群にランダム化。
everolimus溶出ステント群(1,172例・1,532病変):プラチナ・クロム合金製のSynergyステント(FDAが承認した最初の生分解性ポリマーステント)。ストラット厚(ステントサイズ)は74μm(≦2.5mm), 79μm(3.0~3.5mm), 81μm(4.0mm)。ステント径2.25~4.0mm,ステント長8~38mm。
sirolimus溶出ステント群(1,169例・1,551病変):コバルト・クロム合金製のOrsiroステント。60μm(≦3.0mm), 80μm(>3.0mm)。ステント径2.25~4.0mm,ステント長9~40mm。
zotarolimus溶出ステント群(1,173例・1,580病変):コバルト・クロム合金製のResolute Integrityステント。ストラット厚91μm,ステント径2.25~4.0mm,ステント長8~38mm。
病変前拡張,ダイレクトステント,ステント後拡張は手技者の判断に委ね,追加のステントが必要な場合は試験ステントの使用を推奨した。DAPTは6~12か月。

 
 

[手技成績]
狭窄率*は留置前73.0%→留置後17.3%。最小血管径*は0.71mm→ 2.20mm,セグメント内急性獲得径*1.47mm。* 中央値(全病変の解析)
[一次エンドポイント]
everolimus溶出ステント群,sirolimus溶出ステント群のzotarolimus溶出ステント群に対する非劣性が示された(everolimus溶出ステント群55例[5%],sirolimus溶出ステント群55%[5%] vs zotarolimus溶出ステント群63例[5%]:両群とも絶対リスク差-0.7%;95%信頼区間-2.4~1.1;片側95%信頼区間上限0.8%,非劣性のp<0.0001)。
安全性のエンドポイントである心臓死は,3群ともそれぞれ10例(1%),標的血管関連MIは, 25例(2%),26例(2%)vs 31例(3%),有効性のエンドポイントである標的血管再血行再建術は,23%(2%),26例(2%) vs 30例(3%)であった。
標的血管関連MIのzotarolimus溶出ステント群にくらべたeverolimus溶出ステント群のハザード比は0.81(p=0.42),sirolimus溶出ステント群は0.84(p=0.51),標的血管再血行再建術はそれぞれ0.77(p=0.34), 0.87(p=0.60)。
[ステント血栓症
DAPT実施例は,退院時3,419例(97%),1年後の追跡時は2,939/3,432例(86%)。
ARC定義によるdefiniteステント血栓症はeverolimus溶出ステント群,sirolimus溶出ステント群それぞれ4例(0.3%),zotarolimus溶出ステント群3例(0.3%)。definiteあるいはprobableステント血栓症も5例(0.4%),5例(0.4%),6例(0.5%)と3群間に差はなかった。
everolimus溶出ステント群での非致死的な晩期のdefinite血栓症2例はDAPT期間中で,sirolimus溶出ステント群での同様の血栓症1例はDAPT非実施期間中,zotarolimus溶出ステント群での非致死的definite血栓症1例および致死的probable血栓症1例はDAPT実施期間中に発生した。
★考察★非常に薄いストラットの生分解性ポリマーの異なる薬剤溶出性ステント(everolimus,sirolimus溶出)の耐久性ポリマーzotarolimus溶出ステントに対する,12か月後の安全性,有効性において非劣性が示された。これを前提に今後,1年後以降の長期ベネフィットの検討されることになる。
ClinicalTrials gov No: NCT01674803

Orsiroステントは、抗血栓作用のあるシリコンカーバイドがありそれにPLLA(ポリ乳酸)がおおわれている。PLLAは450日(1年半くらい)で溶解する。だから、その1年半は抗血栓作用がないのではと言われていると。←詳細不明。

 

 

 

 

 

EXCEL

 

Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization

 

 

 

欧米のガイドラインは左主幹部病変に対する血行再建治療としてCABGを推奨しているが,症例によっては薬剤溶出性ステントによるPCIが代替治療となり得ることがランダム化比較試験で示されている。
解剖学的複雑度が低度~中等度の非保護左主幹部病変患者において,everolimus溶出ステント(EES)使用のPCIがCABGに対し非劣性であることを検証する。

一次エンドポイントは,3年後の全死亡,脳卒中心筋梗塞(MI)の複合エンドポイント。

 
 

N Engl J Med. 2016; 375: 2223-35. へのコメント
EXCEL試験はSYNTAX score 32以下の非保護左主幹部疾患患者において,everolimus-eluting stentを用いたPCIのCABGに対する非劣性を検証する試験である。試験のデザインはSYNTAX試験からの教訓を上手に取入れている。一次エンドポイントは,冠動脈血行再建を含まない3年の死亡/心筋梗塞/脳卒中の複合エンドポイントで,冠動脈の解剖学的条件が複雑なSYNTAX score 33以上の患者は除外し,使用するステントはSYNTAX試験で用いられたTAXUS stentよりも明らかに優れた成績が報告されているbest-in-classの薬剤溶出性ステントeverolimus-eluting stentが選ばれている。
結果としては,3年の死亡/心筋梗塞/脳卒中の発生率は,PCI 15.4%,CABG 14.7%と,PCIのCABGに対する非劣性が示され,3年の死亡率もPCI 8.2%,CABG 5.9%と差を認めなかった。虚血に基づく冠動脈血行再建は12.6%,7.5%とPCI群でやや高かった。本試験において特筆すべきことは,これまでに施行されたPCI vs CABG trialsでは評価されてこなかった周術期の主要合併症にフォーカスを当てたことである。30日以内の心筋梗塞,大出血,輸血,不整脈,予定外の手術処置,腎不全,胸骨離開,感染,長期挿管などの合併症は,CABG群でPCI群よりも遥かに高率にみられた。冠動脈の治療にあたって患者が真に避けたいものは,これらの周術期合併症である。3年の生存率が同等であれば,全身麻酔,胸骨正中切開を要するCABGよりも,意識下の橈骨動脈穿刺により1時間程度で終了し,手技直後から歩行可能なPCIを選択することは当然であろう。EXCEL試験の結果を受けて,PCIにより十分満足のいく血行再建が達成できる見通しのある非保護左主幹部疾患患者に対するPCIは, Class 1と位置づけられる。(木村

 
 

無作為割付け,オープン,多施設(17か国126施設),intention-to-treat解析。

 
 

追跡期間は3年(中央値)。
登録期間は2010年9月29日~’14年3月6日。

 
 

1,905例。18歳以上,非保護左主幹部に血管造影上の目視による≧70%狭窄を有する患者,または狭窄率50~<70%で左主幹部の血行動態不安定による虚血の非侵襲的根拠・IVUS評価の最小血管面積≦6.0mm²・冠血流予備比(FFR)≦0.80のいずれか1つ以上に該当する患者,あるいは左主幹部病変に相当する疾患のある患者で,施設評価の解剖学的複雑度が低度~中等度(SYNTAXスコア≦32),PCI・CABGの適応に関しインターベンション医と心臓外科医から成るハートチームの合意がえられたもの。
除外基準:左主幹部のPCI既往,1年以内の左主幹部以外の病変に対するPCI,CABG既往,左主幹部狭窄率<50%で左主幹部病変相当疾患がないもの,目視による推定血管径<2.25mmまたは>4.25mmなど。
■患者背景:平均年齢(PCI群66.0歳,CABG群65.9歳),男性(76.2%, 77.5%),糖尿病(30.2%, 28.0%),高血圧治療例(74.5%, 73.9%),高脂血症治療例(71.5%, 69.3%),現喫煙(24.1%, 20.8%),既往(MI:18.1%, 16.9%,PCI:18.4%, 15.9%,脳卒中・一過性脳虚血発作:5.5%, 7.0%),末梢動脈疾患(10.3%, 8.8%),BMI(28.6, 28.8kg/m²),腎機能障害(17.6%, 15.4%),貧血(26.9%, 22.6%)。
臨床所見:発症後7日以内の亜急性MI(15.0%, 14.8%;非ST上昇型:13.2%, 12.9%),不安定狭心症(24.2%, 24.6%),安定狭心症(53.1%, 53.2%)。
解剖学的複雑度:施設評価(低度[SYNTAXスコア≦22]:59.2%, 61.8%,中等度[23~32]:40.8%, 38.2%),中央評価(914例,957例)(低度:32.2%, 39.3%,中等度:42.8%, 37.3%,高度[≧33];25.1%, 23.4%),遠位左主幹部分岐部病変80.5%,2~3枝病変51.3%。

 
 

PCI群(948例):フッ素ポリマー使用コバルトクロム製EES留置による全虚血領域の完全血行再建を目指した。IVUSガイド下での施行を強く推奨。周術期のheparin,bivalirudinの使用は許可したが,GP IIb/IIIa受容体拮抗薬は推奨しなかった。抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)をPCI前に開始し,手技後≧1年継続。
CABG群(957例):オンポンプ・オフポンプは問わず,狭窄率≧50%、血管径≧1.5mmの全血管の解剖学的完全血行再建を目指した。動脈グラフトの使用を強く推奨。上行大動脈,心室・弁機能の評価に経大動脈壁エコー,経食道心エコーを推奨した。
目視による推定狭窄率≧50%の左主幹部病変でその他の登録基準を満たさなかったスクリーニング開始からの連続症例1,000例(CABG 648例,PCI 331例,非施行21例)を,登録コホートとした。

 
 

[手技成績]
PCI群での血行再建術施行例は942例,うちPCIを最初に施行したのは935例。治療病変数1.9/患者,使用ステント数2.4/患者,総ステント長49.1mm。EES留置例は99.2%。治療血管は,左主幹部100%,左前下行枝28.3%,左回旋枝16.6%,右冠動脈26.7%で,77.2%がIVUSガイド使用。
CABG群での血行再建術施行例は940例,うちCABGを最初に施行したのは923例。使用グラフト数は2.6/患者(動脈1.4,静脈1.2),内胸動脈グラフト使用98.8%,オフポンプCABG 29.4%。バイパス作成血管は,左前下行枝98.8%,左回旋枝88.2%,右冠動脈37.8%。
ランダム化から手技までの時間はPCI群3.3日,CABG群6.7日,手技時間はそれぞれ83分,243分,手技後入院期間は5.4日,12.7日。
[一次エンドポイント]
PCI群のCABG群に対する非劣性が認められた(15.4% vs 14.7%;群間差0.7%;97.5%信頼区間上限4.0%;非劣性マージン4.2%, p=0.02) 。
年齢,性別,糖尿病の有無,腎機能などのサブグループでも結果は一貫していた。
[二次エンドポイント]
3年後のPCI群のCABG群に対する優越性は認められなかった(ハザード比1.00[HR];95%信頼区間0.79~1.26,優越性p=0.98)。
30日後の全死亡,脳卒中,MIの複合エンドポイント(4.9% vs 7.9%),3年後の複合エンドポイント+虚血による再血行再建術(23.1% vs 19.1%)についても,PCI群のCABG群に対する非劣性が示された(それぞれ非劣性p<0.001, p=0.01,優越性p=0.008, p=0.10)。
一次エンドポイントの構成イベントには有意な両群間差はなかったが(死亡:8.2% vs 5.9%,心血管死:4.4% vs 3.7%,脳卒中:2.3% vs 2.9%,MI:8.0% vs 8.3%),周術期MI(3.8% vs 6.0%, p=0.03),ST上昇型MI(1.3% vs 2.8%, p=0.02)はCABG群のほうが有意に多く,自然発症MIはPCI群に多かった(4.3% vs 2.7%, p=0.07)。
30日~3年後のpost hoc landmark解析では,一次エンドポイントはPCI群のほうが多かった(11.5% vs 7.9%, p=0.02)。
虚血による再血行再建術はPCI群のほうが多かったが(12.6% vs 7.5%*),同群のdefiniteステント血栓症はCABG群の症候性グラフト閉塞にくらべ有意に少なかった(0.7% vs 5.4%)。
TIMI基準の大・小出血もPCI群のほうが少なかった(3.7% vs 9.0%*)。
30日以内の主要周術期有害イベントはPCI群のほうが少なく(8.1% vs 23.0%*),これは主に重大な不整脈(2.1% vs 16.1%*),抗菌薬が必要な感染症(2.5% vs 13.9%*),2単位以上の輸血(4.0% vs 17.0%*)が同群で少なかったためであった。*p<0.001 
★結論★施設評価によるSYNTAXスコアが低度~中程度の左主幹部病変患者において,3年後の死亡,脳卒中心筋梗塞の複合エンドポイントでのEESを用いたPCI群のCABG群に対する非劣性が示された。
ClinicalTrials.gov No: NCT01205776